COVID, Uno o dos metros? (IntraMed News 1120)
COVID-19 ¿Cuál es el riesgo de transmisión en distintos escenarios?
Las reglas rígidas de distanciamiento seguro son una simplificación excesiva basada en ciencia obsoleta y experiencias de virus pasados610Autor/a: icholas R Jones, Zeshan U Qureshi, Robert J Temple, Jessica P J Larwood, Trisha Greenhalgh, Lydia Bourouiba Fuente: BMJ 2020; 370 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3223 Two metres or one: what is the evidence for physical distancing in covid-19?El distanciamiento físico es una parte importante de las medidas para controlar el Covid-19, pero no está claro exactamente qué tan lejos y por cuánto tiempo el contacto es seguro en diferentes contextos.
Las reglas que estipulan una única distancia física específica (1 o 2 metros) entre individuos para reducir la transmisión del SARS-CoV-2, el virus que causa el Covid-19, se basan en una noción anticuada y dicotómica del tamaño de las gotas respiratorias. Esto pasa por alto la física de las emisiones respiratorias, donde las gotas de todos los tamaños quedan atrapadas y movidas por la nube de gas turbulento húmedo y caliente exhalado que las mantiene concentradas mientras las transporta por metros en unos pocos segundos.
Después de que la nube se desacelera lo suficiente, la ventilación, los patrones específicos de flujo de aire y el tipo de actividad se vuelven importantes. También son importantes la carga viral del emisor, la duración de la exposición y la susceptibilidad de un individuo a la infección.En lugar de reglas únicas de distancia física fija, proponemos recomendaciones graduadas que reflejan mejor los múltiples factores que se combinan para determinar el riesgo.
Esto proporcionaría una mayor protección en los entornos de mayor riesgo, pero también una mayor libertad en los entornos de menor riesgo, lo que permitiría potencialmente un retorno a la normalidad en algunos aspectos de la vida social y económica.
Orígenes de la regla de los 2 metros
El estudio de cómo se emiten las gotas durante el habla o con más fuerza al toser o estornudar comenzó en el siglo XIX, cuando los científicos generalmente recolectaban muestras en placas de vidrio o agar. En 1897, por ejemplo, Flugge propuso una distancia segura de 1-2 m basada en en la distancia sobre la cual las gotitas visibles de la muestra contenían patógenos. En la década de 1940, la documentación visual de estas emisiones se hizo posible con imágenes fijas en primer plano de estornudos, tos o hablar (figura 1).
Un estudio en 1948 sobre la propagación de estreptococos hemolíticos encontraron que el 65% de los 48 participantes produjeron solo gotas grandes, menos del 10% de las cuales viajaron hasta 5½ pies (1,7 m). Sin embargo, en el 10% de los participantes, los estreptococos hemolíticos se recolectaron a 9½ pies (2,9 m) de distancia. A pesar de las limitaciones en la precisión de estos primeros diseños de estudio, especialmente para rangos más largos, la observación de gotas grandes que caen cerca de un huésped reforzó y afianzó aún más la base científica asumida de la regla de distanciamiento de 1-2 m.
Imágenes fijas de corto alcance de las etapas del estornudo, que revelan las gotitas de líquido del experimento de Jennison de 1942.5 Reproducido con autorización
Sin embargo, ocho de los 10 estudios en una revisión sistemática reciente mostraron una proyección horizontal de gotitas respiratorias más allá de 2 m para partículas de hasta 60 μm. En un estudio, se detectó una dispersión de gotitas en 6-8 m (figura 2). Estos resultados sugieren que el SARS-CoV-2 podría propagarse más allá de 1-2 m en un paquete concentrado a través de la tos o los estornudos. En brotes virales relacionados recientes, como el SARS-CoV-1, MERS-CoV y la gripe aviar, varios estudios informaron una sospecha de propagación más allá de 2 m.
Las reglas de distanciamiento físico serían más efectivas si reflejaran niveles graduados de riesgo. La Figura presenta una guía de cómo el riesgo de transmisión puede variar según el entorno, el nivel de ocupación, el tiempo de contacto y si se usan cubiertas faciales.
Nube de gas turbulento multifase de un estornudo humano
Tamaño de gota, dispersión de gota
La regla de 1-2 m se basa en un marco de larga data que divide las gotas respiratorias en dos tamaños, grandes y pequeñas. Se cree que el tamaño de una gota determina qué tan lejos viajará de la persona infectada. Según estudios de Wells, las gotas grandes emitidas caen por el aire más rápidamente de lo que se evaporan y aterrizan en un rango de 1 a 2 metros. Las gotas pequeñas (más tarde llamadas aerosoles o gotas en el aire), generalmente invisibles a simple vista, se evaporan más rápidamente de lo que caen.
Sin flujo de aire, no pueden moverse muy lejos, permaneciendo cerca del exhalador. Con el flujo de aire pueden extenderse a distancias mayores.
Si bien es conceptualmente útil hasta cierto punto, este marco de dicotomía pasa por alto la ciencia contemporánea sobre las exhalaciones respiratorias. Las gotas existen en un continuo de tamaños.
Los factores contextuales como el aire exhalado y el flujo de aire ambiental son extremadamente importantes para determinar qué tan lejos viajan las gotas de todos los tamaños. Sin el flujo de aire exhalado, las gotas más grandes viajarían más lejos (1-2 m), mientras que las pequeñas encontrarían una alta resistencia (arrastre) y permanecerían cerca de la fuente. Cuando se tiene en cuenta el flujo de aire exhalado, las nubes de pequeñas gotas pueden viajar más allá de los 2 m en el aire, e incluso las gotas grandes tienen un alcance mejorado.
Propagación de partículas en el aire del SARS-CoV-2
Las enfermedades que pueden ser transmitidas por partículas en el aire, como el sarampión y la varicela, pueden viajar mucho más lejos, y en nubes concentradas, que las transmitidas por gotas grandes, que caen de las nubes más rápidamente. Por lo tanto, pueden exponer a otros rápidamente y a mayor distancia y pueden necesitar diferentes medidas de salud pública, incluido un mayor distanciamiento físico.
Los estudios de laboratorio también sugieren que las partículas virales del SARS-CoV-1, SARS-CoV-2 y MERS-CoV son estables en muestras transportadas por el aire, y que el SARS-CoV-2 persiste durante más tiempo (hasta 16 horas).
En una búsqueda bibliográfica de estudios que utilizan técnicas de muestreo de aire para detectar partículas virales que rodean a pacientes con Covid-19, encontramos nueve estudios en hospitales y dos en entornos comunitarios. Siete de los estudios hospitalarios informaron que al menos una muestra en el aire resultó positiva para el SARS-CoV-2, aunque la proporción de muestras positivas entre los estudios osciló entre el 2% y el 64% .
Solo dos informaron resultados positivos en relación con la distancia de un paciente infectado (uno a 2 m18 y otro a ≥4 m en el corredor17). De los dos estudios hospitalarios que no encontraron partículas de SARS-CoV-2 en muestras de aire, uno recogió muestras de hisopos positivos de unidades de ventilación en la habitación del paciente, lo que es consistente con la propagación de gotitas en el aire.
Ningún estudio comunitario informó muestras de aire positivas, aunque uno recolectó muestras hasta 17 días después de que los portadores de Covid-19 habían abandonado la habitación y el otro no informó el tiempo de muestreo desde la limpieza o la distancia de muestreo de la persona infectada. Estos estudios negativos, por lo tanto, caen sustancialmente antes de probar que no se produce la propagación por el aire.
Solo dos de los estudios de muestreo en el aire midieron directamente si el SARS-CoV-2 en las muestras seguía siendo infeccioso, en lugar de solo analizar la presencia de ARN viral. No se encontró ningún virus viable en ninguno, aunque uno encontró signos de capacidad viral para replicarse. Cabe señalar que ningún estudio encontró virus viables en hisopos de superficie.
Estos estudios fueron pequeños, observacionales y heterogéneos en términos de entorno, participantes, recolección de muestras y métodos de manejo. Eran propensos a recordar sesgos (pocas personas pueden recordar con precisión qué tan cerca estaban de los demás cuando se les pidió que lo recordaran algún tiempo después).
En general, estos estudios parecen respaldar la posibilidad depropagación aérea del SARS-CoV-2, pero no confirman que exista un riesgo de transmisión de la enfermedad.
Modelo más matizado
Las influencias ambientales son complejas y es probable que se refuercen mutuamente. Esto se muestra, por ejemplo, en plantas empacadoras de carne, donde los brotes se han atribuido a la combinación de altos niveles de contagio de los trabajadores, mala ventilación, condiciones de trabajo estrechas, ruido de fondo (que conduce a gritos) y poco cumplimiento del uso de mascarillas. Situaciones de riesgo compuesto similares pueden ocurrir en otros ambientes interiores abarrotados, ruidosos, como pubs o lugares de música en vivo.
Las reglas de distanciamiento físico serían más efectivas si reflejaran niveles graduados de riesgo. La Figura presenta una guía de cómo el riesgo de transmisión puede variar según el entorno, el nivel de ocupación, el tiempo de contacto y si se usan cubiertas faciales.En comparación con gritar, hablar en voz baja reduce la producción de aerosoles empapados de virus en un 80%; el silencio los reduce en un 98%.
Nube de gas turbulento multifase de un estornudo humano
Tamaño de gota, dispersión de gota
La regla de 1-2 m se basa en un marco de larga data que divide las gotas respiratorias en dos tamaños, grandes y pequeñas. Se cree que el tamaño de una gota determina qué tan lejos viajará de la persona infectada. Según estudios de Wells, las gotas grandes emitidas caen por el aire más rápidamente de lo que se evaporan y aterrizan en un rango de 1 a 2 metros. Las gotas pequeñas (más tarde llamadas aerosoles o gotas en el aire), generalmente invisibles a simple vista, se evaporan más rápidamente de lo que caen.
Sin flujo de aire, no pueden moverse muy lejos, permaneciendo cerca del exhalador. Con el flujo de aire pueden extenderse a distancias mayores.
Si bien es conceptualmente útil hasta cierto punto, este marco de dicotomía pasa por alto la ciencia contemporánea sobre las exhalaciones respiratorias. Las gotas existen en un continuo de tamaños.
Los factores contextuales como el aire exhalado y el flujo de aire ambiental son extremadamente importantes para determinar qué tan lejos viajan las gotas de todos los tamaños. Sin el flujo de aire exhalado, las gotas más grandes viajarían más lejos (1-2 m), mientras que las pequeñas encontrarían una alta resistencia (arrastre) y permanecerían cerca de la fuente. Cuando se tiene en cuenta el flujo de aire exhalado, las nubes de pequeñas gotas pueden viajar más allá de los 2 m en el aire, e incluso las gotas grandes tienen un alcance mejorado.
Propagación de partículas en el aire del SARS-CoV-2
Las enfermedades que pueden ser transmitidas por partículas en el aire, como el sarampión y la varicela, pueden viajar mucho más lejos, y en nubes concentradas, que las transmitidas por gotas grandes, que caen de las nubes más rápidamente. Por lo tanto, pueden exponer a otros rápidamente y a mayor distancia y pueden necesitar diferentes medidas de salud pública, incluido un mayor distanciamiento físico.
Los estudios de laboratorio también sugieren que las partículas virales del SARS-CoV-1, SARS-CoV-2 y MERS-CoV son estables en muestras transportadas por el aire, y que el SARS-CoV-2 persiste durante más tiempo (hasta 16 horas).
En una búsqueda bibliográfica de estudios que utilizan técnicas de muestreo de aire para detectar partículas virales que rodean a pacientes con Covid-19, encontramos nueve estudios en hospitales y dos en entornos comunitarios. Siete de los estudios hospitalarios informaron que al menos una muestra en el aire resultó positiva para el SARS-CoV-2, aunque la proporción de muestras positivas entre los estudios osciló entre el 2% y el 64% .
Solo dos informaron resultados positivos en relación con la distancia de un paciente infectado (uno a 2 m18 y otro a ≥4 m en el corredor17). De los dos estudios hospitalarios que no encontraron partículas de SARS-CoV-2 en muestras de aire, uno recogió muestras de hisopos positivos de unidades de ventilación en la habitación del paciente, lo que es consistente con la propagación de gotitas en el aire.
Ningún estudio comunitario informó muestras de aire positivas, aunque uno recolectó muestras hasta 17 días después de que los portadores de Covid-19 habían abandonado la habitación y el otro no informó el tiempo de muestreo desde la limpieza o la distancia de muestreo de la persona infectada. Estos estudios negativos, por lo tanto, caen sustancialmente antes de probar que no se produce la propagación por el aire.
Solo dos de los estudios de muestreo en el aire midieron directamente si el SARS-CoV-2 en las muestras seguía siendo infeccioso, en lugar de solo analizar la presencia de ARN viral. No se encontró ningún virus viable en ninguno, aunque uno encontró signos de capacidad viral para replicarse. Cabe señalar que ningún estudio encontró virus viables en hisopos de superficie.
Estos estudios fueron pequeños, observacionales y heterogéneos en términos de entorno, participantes, recolección de muestras y métodos de manejo. Eran propensos a recordar sesgos (pocas personas pueden recordar con precisión qué tan cerca estaban de los demás cuando se les pidió que lo recordaran algún tiempo después).
En general, estos estudios parecen respaldar la posibilidad depropagación aérea del SARS-CoV-2, pero no confirman que exista un riesgo de transmisión de la enfermedad.
Modelo más matizado
Las influencias ambientales son complejas y es probable que se refuercen mutuamente. Esto se muestra, por ejemplo, en plantas empacadoras de carne, donde los brotes se han atribuido a la combinación de altos niveles de contagio de los trabajadores, mala ventilación, condiciones de trabajo estrechas, ruido de fondo (que conduce a gritos) y poco cumplimiento del uso de mascarillas. Situaciones de riesgo compuesto similares pueden ocurrir en otros ambientes interiores abarrotados, ruidosos, como pubs o lugares de música en vivo.
Las reglas de distanciamiento físico serían más efectivas si reflejaran niveles graduados de riesgo. La Figura presenta una guía de cómo el riesgo de transmisión puede variar según el entorno, el nivel de ocupación, el tiempo de contacto y si se usan cubiertas faciales.En comparación con gritar, hablar en voz baja reduce la producción de aerosoles empapados de virus en un 80%; el silencio los reduce en un 98%.
Estas estimaciones se aplican cuando todos están asintomáticos. En las situaciones de mayor riesgo (ambientes interiores con poca ventilación, altos niveles de ocupación, tiempo de contacto prolongado y sin cubrirse la cara, como un bar lleno de gente o un club nocturno) se debe considerar una distancia física de más de 2 m y minimizar el tiempo de ocupación. Es probable que un distanciamiento menos estricto sea adecuado en escenarios de bajo riesgo.
Las personas con síntomas (que en cualquier caso deberían autoaislarse) tienden a tener una carga viral elevada y exhalaciones respiratorias violentas más frecuentes.
Los niveles de riesgo en la figura son relativos, no absolutos, especialmente en relación con los umbrales de tiempo y ocupación, y no incluyen factores adicionales como la susceptibilidad de las personas a la infección, el nivel de excreción de una persona infectada, los patrones de flujo de aire en interiores y dónde alguien se coloca en relación con la persona infectada. La humedad también puede ser importante, pero aún no se ha establecido de forma rigurosa.
Se necesita más trabajo para ampliar nuestra guía y desarrollar soluciones específicas para clases de ambientes interiores ocupados en varios niveles de uso. Se necesita una investigación urgente para examinar tres áreas de incertidumbre:
- La duración de corte de las exposiciones en relación con la condición interior.
- La ocupación y el nivel de diseminación viral (reglas ad-hoc actuales de 5-15 minutos), que no parece ser respaldada por evidencia.
- El estudio detallado de los patrones de flujo de aire con respecto a la fuente infectada y su competencia con la ventilación promedio; y los patrones y propiedades de las emisiones respiratorias y la infectividad de las gotitas dentro de ellas durante diversas actividades físicas.
El distanciamiento físico debe verse como solo una parte de un enfoque de salud pública más amplio para contener la pandemia de Covid-19. Debe implementarse junto con estrategias combinadas de gestión de personas, aire, superficie y espacio, incluida la higiene de las manos, la limpieza, la ocupación y la gestión del espacio interior y del aire, y el equipo de protección adecuado, como máscaras, para el entorno.
Mensajes clave
- Las reglas actuales sobre el distanciamiento físico seguro se basan en ciencia obsoleta.
- La distribución de partículas virales se ve afectada por numerosos factores, incluido el flujo de aire.
- La evidencia sugiere que el SARS-CoV-2 puede viajar más de 2 m a través de actividades como toser y gritar.
- Las reglas sobre distanciamiento deben reflejar los múltiples factores que afectan el riesgo, incluida la ventilación, la ocupación y el tiempo de exposición.